曲靖市医疗保险管理局关于办理医疗保险业务有关问题的通知

 

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曲靖市医疗保险管理局关于办理医疗保险业务有关问题的通知


市本级各参保单位、各医保协议医疗机构、协议零售药店:

为了进一步规范和完善医疗保险业务工作,提高信息化管理水平,提高工作效率,使各参保单位更好地掌握业务办理程序,现将2017年度参保人员医疗费用结算及2018年度医疗保险业务工作通知如下,请遵照执行。

一、2017年度结算工作

(一)2017年度年终结转及信息系统停机维护工作

1.停机维护时间

2017年12月29日0:00至2018年1月1日0:00。

2.年终结转方式

(1)2017年城镇职工、城乡居民、外地参保城镇职工、城乡居民在我市住院不需要做跨年度结转工作。医疗机构对已经符合出院条件的上述参保人应在12月28日停机前完成出院结算;对需要继续住院治疗的参保人员,不需要再做跨年度结转工作。

(2)离休干部及二等乙级以上革命伤残军人应于12月28日停机前办理出院结算业务,对还需要继续住院治疗的,需要做跨年度结转工作。

(3)在停机维护期间,住院病人发生的医疗费用在信息系统开通后一并录入上传,2018年1月1日至3日系统不作逾期上传限制。

(二)基本医疗保险

1. 参保人员异地住院医疗费用结算截止时间为2017年12月31日,单位经办人必须在2018年1月20日前到市医保局审核结算科结算。

2. 异地享受特殊慢性病人员2017年第四季度医疗费用,单位经办人员必须在2017年12月28日前到市医保局审核结算科结算。

3. 跨省异地安置人员、长期驻省外工作人员的个人账户清退业务,必须在2018年2月28日前由单位经办人员到市医保局审核结算科办理。

4. 18种重大疾病住院补助费用,各参保单位经办人员必须在2018年2月20日前到市医保局审核结算科进行审核结算。

办理18种重大疾病住院补助时,参保单位经办人须提交患病参保人员上年度全年住院医疗费用相关资料:①协议医疗机构出院小结或出院记录:②住院医疗费用结算表。

(三)大病医疗保险

各医保协议住院医疗机构、各参保单位大病医疗保险由医保局直接向保险公司申报理赔,保险公司赔付后直接由医保局拨付到各医保协议住院医疗机构及参保单位。

(四)离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗费用

1. 离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗费用,单位经办人必须在2018年1月20日前到市医保局特殊人员医疗保障科进行审核结算。若离休人员发生门诊、住院费用,必须提供发票、机打小票、明细清单、处方、病情证明或出院证原件方可报销。符合享受健康奖的,必须在2018年3月1日至31日进行核对拨付。

2.离休干部及二等乙级以上革命伤残军人的定点药店及门诊选点变更工作,单位经办人必须于2018年1月2日至20日前办理,一年只可变更一次。

(五)生育保险待遇

 机关、事业单位申报生育保险费用时,单位经办人须携带准生证、出生证、出院证(或病情证明)及发票原件,必须在2018年1月20前到市医保局特殊人员医疗保障科审核结算。

二、2018年医疗保险业务工作

(一)缴费基数申报

 1.申报时间

机关事业单位自2018年1月2日至25日申报,申报前及时到医保局基金征缴管理科拷盘,申报后次月执行新的缴费基数。

企业单位自2018年6月1日至26日申报,申报前及时到医保局基金征缴管理科拷盘,申报后次月执行新的缴费基数。

 2.缴费基数

行政机关(含参公管理事业单位)、财政全额拨款事业单位基本医疗保险缴费基数根据《曲靖市财政局关于编制2018年市本级部门预算的通知》(曲财预〔2017〕133号)规定的标准申报缴费基数。

差额拨款事业单位、自收自支事业单位、企业单位基本医疗保险缴费基数,按照国家统计局规定的工资总额统计口径申报。单位缴费基数为本单位上年度月平均工资总额,个人缴费基数按规定保底封顶。

参保单位必须如实申报缴费基数,曲靖市人力资源和社会保障局将适时对参保单位缴费基数进行稽核。

3.申报时需提供资料

(1)行政机关(含参公管理事业单位)、全额拨款事业单位:

 ①《曲靖市城镇职工医疗保险单位申报汇总表》一式两份(有特殊政策人员需提交一式三份);

 ②《曲靖市在职职工医疗保险花名册》一式两份;

 ③《曲靖市退休人员医疗保险花名册》一式两份;

 ④《曲靖市医疗保险享受有关政策人员花名册》一式三份并附电子表;

 ⑤市属单位:在职人员加盖单位公章的2017年12月份工资花名册一份,退休人员加盖市人力资源和社会保障局机关事业单位退休人员管理服务科公章的2017年12月份工资花名册一份。

省属直管单位:在职人员加盖单位公章的2017年12月份工资花名册一份,退休人员加盖省人力资源和社会保障厅社会化服务处公章的2017年12月份工资花名册一份。

(2)差额拨款事业单位、自收自支事业单位、企业单位:

①《曲靖市城镇职工医疗保险单位申报汇总表》一式两份(有特殊政策人员需提交一式三份);

②《曲靖市在职职工医疗保险花名册》一式两份;

③《曲靖市退休人员医疗保险花名册》一式两份;

④《曲靖市先养后退人员医疗保险花名册》一式两份;

⑤《曲靖市一次性清退人员医疗保险花名册》一式两份;

⑥《曲靖市医疗保险享受有关政策人员花名册》一式三份并附电子表;

⑦市属差额拨款、自收自支事业单位:在职人员,附加盖单位公章的2017年12月份工资花名册一份、退休人员加盖市人力资源和社会保障局机关事业单位退休人员管理服务科公章的2017年12月份工资花名册一份及2017年年度财务报表;企业附反映单位工资总额的2017年年度劳资统计报表或财务报表,2017年12月退休人员养老金发放花名册(市社保盖章有效)。

省属差额拨款、自收自支事业单位:在职人员,附加盖单位公章的2017年12月份工资花名册一份、退休人员加盖省人力资源和社会保障厅社会化服务处公章的2017年12月份工资花名册一份;企业附反映单位工资总额的2017年年度劳资统计报表或财务报表,2017年12月退休人员养老金发放花名册(省社保盖章有效)。

4.离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费的申报

缴费标准:根据《曲靖市人民政府办公室关于调整离休干部统筹医药费缴费基数和健康奖励费用的通知》(曲政办发〔2014〕135号)规定,按50000元/人·年缴纳。

申报时间:相关单位按2018年1月1日的实有人数填报《曲靖市离休干部、二等乙级以上伤残军人花名册》,于2018年1月15日前到市医保局基金征缴管理科核定,于2018年2月20日前一次性缴纳医疗保障费。

5、特殊政策人员医疗困难补助申报

符合享受特殊政策人员医疗困难补助金的,属70岁以上个人账户补助的由系统按养老金基数和年龄自动识别核定划拨至个人账户。属云组通[2004]1号、“8.13”和建国前参加革命工作老工人及企业处级干部医疗补助的,由各单位按原渠道进行申报,市医保局进行审核,2018年执行基数为每月3330元。

(二)征缴方式

1.按照《曲靖市地方税务局 曲靖市人力资源和社会保障局曲靖市财政局关于进一步规范行政事业单位社会保险费征缴工作的通知》(曲地税发[2015]97号)和《曲靖市人力资源和社会保障局曲靖市财政局关于进一步做好城镇职工医疗保险基金征缴工作的通知》(曲人社[2015]152号)文件要求,机关事业单位的城镇职工基本医疗保险费、大病医疗保险费、公务员医疗补助费、离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费以及企业职工的大病医疗保险费、离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费统一纳入税务征收。请各单位的城镇职工基本医疗保险费、公务员医疗补助费按月到税务部门足额缴纳,大病医疗保险费年度缴费核定在201801期,离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费按年度核定在201802期并发至税务征收,请各单位按时到税务部门足额缴纳。

2.大病医疗保险费缴纳。大病医疗保险费缴纳按参保人员326元/人·年缴纳,其中单位缴纳266元/人·年,个人缴纳60元/人·年。为保障单位职工正常享受住院医疗待遇,请所有参保单位的大病医疗保险费单位应缴部分在2018年1月20日前及时缴纳;新增人员系统自动核定在次月的应缴计划至税务征收;个人部分待单位缴费后再从个人帐户中划缴,请各参保单位、医保协议医疗机构、协议零售药店向参保人员做好解释工作。

3. 生育医疗保险费的缴纳。参加公务员医疗补助的行政机关(含参公管理事业单位)、事业单位生育保险费由市医保局统一按照规定比例从单位缴纳的公务员医疗补助费中划拨;未参加公务员医疗补助的事业单位生育保险费由市医保局按月下达征收计划并发至税务征收,请各参保单位按时缴纳。

(三)人员增减变更

1.参保单位发生人员增减时,应及时填报《曲靖市城镇职工医疗保险人员变更申报表》。新参加工作、外省及省内外地(州)调入本市的需报信息资料U盘、人员变更申请表、人力资源和社会保障部门工资审批表或劳动合同鉴证花名册;外省及省内外地(州)调入本市的需另附参保凭证,无参保凭证的按新参保人员办理。在职转退休的,需填报人员变更申请表,并附退休人员工资审批表。减员的只需填写人员变更申请表,人员增减在当月25日以前办理,超过期限的,其责任由单位负责。

(四)异地住院就医

1.云南省内异地就医。云南省全省都已实现了异地费用联网结算业务,参保人在省内住院除外伤费用外全部实行医院垫费。(1)到昆明直接办理刷卡住院的。参保人需在云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省中医医院、云南省精神病医院、昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院、昆明医科大学第三附属医院、成都军区昆明总医院、昆明市延安医院、昆明市第一人民医院住院的,可持身份证、社会保障IC卡在医院直接刷卡住院,不需要到市医保局办理异地就医刷卡开通业务,出院时患者只需支付个人自付费用;(2)在云南省内除上述10家医院之外的其他定点医疗机构就医住院的,由本人或其他受委托的代办人员,到市医保局办理或者电话办理异地就医刷卡开通手续,开通后在规定时间内刷卡就医。需要告知的内容包括:患者姓名,社会保障IC卡卡号,就医的医疗机构名称,病因,联系电话,入院日期。

2.省外就医。(1)异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出务工人员、异地转诊人员到开通跨省异地就医住院医疗费用直接结算的定点医疗机构就医的,需到市医保局办理登记备案手续,持金融社保卡(二代卡)刷卡就医。(2)到其他未开通跨省异地就医住院医疗费用直接结算的定点医疗机构就医的,患者全额结算,出院后备齐①发票原件;②住院费用明细清单原件;③出院记录或出院小结原件;④所住医院为营利性医疗机构的,须提供该医院与就医地医保中心签订的定点医疗机构服务协议复印件或医保中心提供的相关证明,交由单位经办人到市医保局审核结算科办理费用审核结算。

3.外伤住院。因外伤需要在异地住院治疗的,定点医疗机构不予垫付,患者全额结算,符合医保政策报销的,出院后备齐发票原件、住院费用明细清单原件、出院记录或出院小结原件、住院病历复印件、《参保人员意外伤害未报备医疗费用审批表》交由单位经办人到市医保局审核结算科办理。

4.各医保协议医疗机构、协议零售药店在曲靖市内各县(市、区)开设分院(连锁店)的,2018年度的异地就医费用由各县(市、区)医保局按照协议签署隶属关系直接结算支付,请在每月15日以前到各县(市、区)医保局完成对账结算工作。

5.各医保协议医疗机构要严格规范建档立卡贫困人员转诊转院,转诊医疗机构在接受转诊转院的患者住院时,要查验患者的转诊转院证明,确保患者按相关政策享受医保待遇。

(五)特殊慢性病

1.特殊慢性病年检。各单位要根据市人力资源和社会保障局确定的特殊慢性病患者定点医院、定点零售药店,指导特殊慢性病患者确定一个联网的定点医院或定点零售药店,并将《曲靖市医疗保险特殊慢性病手册》收齐,于2017年12月25日开始到市人力资源和社会保障局医疗生育保险科办理年检手续。异地享受特殊慢性病待遇的,也必须选定一个定点医院或定点零售药店作为慢性病协议服务点。年检截止时间为2018年1月31日。特殊慢性病人员手册已填写完的,需交一张半寸免冠照片更换新手册。

2.特殊慢性病待遇享受。特殊慢性病医疗费用按季度享受待遇,当期医疗费必须在季度末月申报审核结算,逾期未享受待遇或未申报审核结算的,当期待遇作废。异地享受特殊慢性病待遇的在办理费用审核结算时所提供的发票必须是同一个协议单位的。

3.愿意承担为特殊慢性病患者服务的协议医院、零售药店,可向市人力资源和社会保障局医疗生育保险科提出书面申请,成为特殊慢性病协议医院、零售药店。

三、注意事项

(一)我市自2015年开始制发加载金融功能的社会保障卡,目前全市已发放400余万张,其余人员金融社保卡正陆续制发中,市医保局已于2017年10月1日起停止制发一代卡。新发放的金融社保卡的错卡更换、转移、银行变更、个人信息变更、销卡、临时挂失、临时挂失的解挂、正式挂失补卡、卡片激活、到期换卡等业务由市人社局信息中心设在医保局服务大厅的社会保障卡服务窗口办理,不再由医保局基金征缴管理科承办。业务咨询电话:3383211及各发卡银行客服电话。

(二)各参保单位、协议医药机构,必须按本通知规定的时限办理相关业务,超过规定时限的,其责任由单位承担。

(三)各参保单位用于划拨医保费用的对公账户,若账户信息有变动的请及时将变动情况报到市医保局基金财务科;医保协议医药机构用于划拨医保费用的对公账户,若账户信息有变动的请及时将变动情况报到市医保局信息统计科。以便及时在医保管理信息系统更新。

(四)有跨省异地安置退休人员、跨省长期驻外工作人员的市本级参保单位,请严格按照《云南省医疗保险基金管理中心关于做好基本医疗保险跨省异地安置退休人员信息库工作的通知》(云医保〔2016〕58号)规定做好相关统计,并将附表13、附表14填报加盖单位公章后,有新增人员请于2018年2月20日前报市医保局基金征缴科(附电子版)。

    业务咨询电话:

1. 参保人员变更、缴费基数申报: 3382825、3383309

2.职工医疗费用审核:3382849

3.离休、生育医疗费用结算: 3383578

4.异地就医咨询:3383806

5.特殊慢性病年检咨询:3382913

 附表:2018年医疗保险业务工作表1-14.xls.xls

1.曲靖市在职职工医疗保险花名册

2.曲靖市退休人员医疗保险花名册

3.曲靖市先养后退人员医疗保险花名册

4.曲靖市一次性清退人员医疗保险花名册

5.曲靖市医疗保险享受有关政策人员花名册

6.曲靖市离休干部、二等乙级以上伤残军人花名册

7.曲靖市城镇职工医疗保险人员变更申报表

8.曲靖市城镇职工基本医疗保险参保人员情况登记表

9.曲靖市城镇职工医疗保险单位申报汇总表

10.曲靖市特殊慢性病(认定、年审)登记表

11. 2018年曲靖市城镇职工基本医疗特殊慢性病定点医疗机构名单

12. 2018年曲靖市城镇职工基本医疗特殊慢性病定点零售药店名单

13. 省(区、市)跨省异地就医登记备案表

14. 基本医疗保险跨省异地安置退休等人员备案信息汇总表

 

               曲靖市医疗保险管理局

                  2017年12月15日

 

  


文章来源:曲靖市医疗保险管理局   发布时间:2017-12-15 18:14:26  浏览次数:15465

 
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