曲靖市医疗保险管理局业务办理流程及服务承诺事项

 

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曲靖市医疗保险管理局业务办理流程及服务承诺事项


 

序号

事项名称

政策规定

必备材料

办理流程

收费标准

时限承诺

经办科室

科室负责人

具体经办人

联系电话

举报电话

单位新参保

《中华人民共和国社会保险法》、《云南省社会保险费征缴条例》、《曲靖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(曲靖市人民政府公告第53号)

(一)行政事业单位:1、单位参保申请表(曲靖医保网下载);2、机构编制部门批复文件复印件;3、法人证书复印件;4、申报当月工资报表(加盖单位公章);5、参保人员基本情况表(曲靖医保网下载)。(二)企业单位:1、单位参保申请表;2、工商营业执照复印件;3、劳动合同鉴证名册原件及复印件;4、申报当月工资报表(加盖单位公章);5、参保人员基本情况表。

(一)新参保单位将必备材料报至基金征缴科变更申报窗口;(二)基金征缴科经办人员审核相关材料,符合条件的,通知单位采集参保信息,填报《曲靖市城镇职工医疗保险人员变更申报表》、《曲靖市城镇职工医疗保险申报汇总表》;(三)办理参保手续,发征缴通知书。

不收费

材料齐全,15个工作日内办结。

基金征缴科

余俊先

丁跃琼

0874-3382825

0874-3383245

灵活就业人员参保

《曲靖市劳动和社会保障局关于印发〈曲靖市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法〉的通知》(曲劳社发〔2003〕95号)

(一)终止或解除劳动关系文件复印件;(二)半寸近照一张。

(一)申请人报送必备材料至基金征缴科灵活就业人员业务办理窗口;(二)基金征缴科经办人员审核相关材料;(三)材料齐全符合参保条件的及时办理。

不收费

材料齐全,及时办结。

基金征缴科

余俊先

史琳嫣、孙娟

0874-3382825

0874-3383245

核定缴费基数及年度申报

《中华人民共和国社会保险法》、《云南省社会保险费征缴条例》、《曲靖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(曲靖市人民政府公告第53号)

(一)行政事业单位:单位上年度12月份工资花名册(加盖单位公章);(二)企业单位:1、单位上年度财务(劳资)统计报表和工资花名册(加盖单位公章);2、上年度12月份企业退休职工养老金发放花名册(社保部门盖章);(三)参保单位信息盘;(四)参保单位填报相关报表数据。

(一)参保单位将必备材料报基金征缴科变更申报窗口;(二)基金征缴科经办人员核定参保单位申报基数并开具应缴医疗保险征缴通知书;(三)对当月税务征收数据作实账处理并核定次月基本医疗保险征收计划清册明细,发送税务部门。

不收费

材料齐全,及时办结。

基金征缴科

余俊先

文家林、孙燕舞

0874-3382825

0874-3383245

职工基本医疗保险关系转移接续

1.《云南省人力资源和社会保障厅关于转发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知》(云人社发〔2016〕277号)2.《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生计生委关于进一步完善流动就业人员医疗保险关系转移接续有关问题的通知》(云人社发〔2016〕290号)

(一)基本医疗保险关系转出:1、身份证复印件;2、转入地所属医保经办机构开具的基本医疗保险关系转移接收函原件。(二)基本医疗保险关系转入: 1、《曲靖市城镇职工医疗保险人员变更申报表》;2、转出地所属医保经办机构开具的参保凭证原件。

(一)转出:1、在原参保单位停保基础上,持必备材料到基金征缴科医保关系转移窗口;2、开具参保凭证原件。(二)转入:1、新参保单位经办人员持必备材料报基金征缴科医保关系转移窗口;2、基金征缴科经办人员审核相关材料;3、办理续保手续。

不收费

材料齐全,及时办结。

基金征缴科

余俊先

庄关香

0874-3382825

0874-3383245

 五

协议医疗机构垫付本地住院医疗费审核

《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《云南省非营利性医疗服务价格》、《云南省基本医疗保险医疗服务设施项目》

《曲靖市城镇职工、城乡居民医疗保险基金结算申请表》、《曲靖市城镇职工、城乡居民医疗保险基金结算清册》(按科室、所属分局和个人分别填报)、需要抽调的参保人员住院病历及相关资料。

(一)由协议医疗机构经办人员按月向审核结算科提供必备材料;(二)审核结算科经办人员收到协议医疗机构报送材料后,根据相关政策规定,严格执行“三个目录”进行审核。(三)审核完毕后将不合理费用明细发协议医疗机构核对确认,若协议医疗机构对不合理费用有异议,经双方确认后修改审核意见;(四)打印《曲靖市城镇职工医疗保险协议机构住院费用结算审核拨付表》、《曲靖市城乡居民医疗保险协议医疗机构住院费用结算财务拨付单》、《曲靖市城乡居民医疗保险协议医疗机构生育住院费用结算财务拨付单》;(五)协议医疗机构和医保局审核结算科双方经办人员签字、盖章。

不收费

材料齐全,双方就审核相关数据核对完毕并确认后,1个工作日内办结。

审核结算科

赵丽

杨  娜、朱忠华、徐绫苑、张文萍、

0874-3382849

0874-3383245

 六

协议医药机构垫付本地IC卡刷卡医疗费用、特殊慢性病医疗费用对账

曲靖市人民政府公告第53号、《曲靖市人力资源和社会保障局转发云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病管理工作的通知》(曲人社〔2014〕10号)

《曲靖市医保协议医院、药店与医保局月报对账表(全部费用)》。              

 (一)协议医药机构经办人员按月向审核结算科提供必备材料;(二)审核结算科经办人员收到协议医药机构报送材料后,对协议医药机构提供的数据与医疗保险管理信息系统中的数据进行核对;(三)确定数据无误后,协议医药机构经办人员签字确认;(四)打印《曲靖市城镇职工医疗保险协议零售药店医药费用结算拨付表》、《曲靖市城镇职工医疗保险协议医疗机构门诊费用结算拨付表》、《曲靖市城乡居民医疗保险协议医疗机构门诊费用结算拨付表》,医保局审核结算科经办人员签字、盖章。                    

不收费

材料齐全,10个工作日内办结。

审核结算科

赵丽

杨  娜、朱忠华、徐绫苑、张文萍、

0874-3382849

0874-3383245

 七

协议医疗机构垫付异地住院医疗费审核

《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《云南省非营利性医疗服务价格》、《云南省基本医疗保险生活服务设施标准》

《曲靖市异地职工、居民、离休医疗保险基金结算申请表》、《曲靖市异地职工、居民、离休医疗保险基金结算清册》、需要抽调的参保人员住院病历原件。

(一)协议医疗机构经办人员按月向异地就医管理科提供必备材料;(二)异地就医管理科经办人员收到材料后,根据相关政策规定,严格执行“三个目录”进行审核;(三)审核完毕后将不合理费用明细发协议医疗机构核对确认,若协议医疗机构对不合理费用有异议,经双方确认后修改审核意见;(四)打印《曲靖市医保局城镇职工协议医疗机构异地就医费用结算表》、《曲靖市医保局城乡居民协议医疗机构异地就医费用结算表》、《曲靖市医保局离休人员协议医疗机构异地就医费用结算表》(医院住院);(五)协议医疗机构和医保局异地就医管理科双方经办人员签字,盖章。

不收费

材料齐全,双方就审核相关数据核对完毕并确认后,10个工作日内办结。

异地就医管理科

 付昕

马淑萍、李荣疆、崔举林、毕双梅

0874-3383806

0874-3383245

 八

协议医药机构垫付异地IC卡刷卡医疗费审核

《云南省基本医疗保险异地就医资金管理和会计实务处理流程》

《医保协议医院、药店与曲靖市医保局月报对账表(全部费用)》。

(一)协议医药机构经办人员每月1-5日向异地就医管理科提供必备材料;(二)异地就医管理科经办人员收到材料后,对协议医药机构提供的数据与省异地就医服务平台系统中的数据进行核对;(三)确定数据核对无误后,协议医药机构经办人填写对账登记表;(四)打印《曲靖市医保局城镇职工协议医药机构异地就医费用结算表》;(五)协议医疗机构和医保局异地就医管理科双方经办人员签字,盖章。

不收费

材料齐全,及时办结。

异地就医管理科

付昕

马淑萍、李荣疆、崔举林、毕双梅

0874-3383806

0874-3383245

 九

城镇职工异地住院医疗费审核(零星报销)

《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《云南省非营利性医疗服务价格》、《云南省基本医疗保险生活服务设施标准》

参保人员住院发票原件、出院证(病情证明)原件、加盖医疗机构印章的医疗费用明细清单。

(一)参保人员将必备材料交单位经办人并复印备份所需留存材料;(二)单位经办人按月将本单位的材料备齐,统一交异地就医管理科;(三)异地就医管理科经办人员收到材料后,严格按照相关政策规定审核;(四)审核合格后,打印《曲靖市城镇职工单位报销单》和《曲靖市城镇职工医疗保险费用报销单位拨付表》;(五)参保单位和异地就医管理科双方经办人员签字,盖章;(六)灵活就业人员发生异地住院医疗费,由本人或家属提供必备资料直接到异地就医管理科办理。

不收费

材料齐全,10个工作日内办结。

异地就医管理科

付昕

马淑萍、李荣疆、崔举林、毕双梅

0874-3383806

0874-3383245

 十

城镇职工异地特殊慢性病医疗费审核

《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《云南省非营利性医疗服务价格》、《云南省基本医疗保险生活服务设施标准》、《曲靖市人力资源和社会保障局转发云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病管理工作的通知》(曲人社〔2014〕10号)

参保人员医疗费发票原件、加盖医疗机构印章的医疗费用明细清单。

(一)参保单位经办人员按季度向异地就医管理科提供必备材料;(二)异地就医管理科经办人员收到材料后,依据相关政策规定审核,(三)审核合格后,打印《曲靖市城镇职工单位报销单》和《曲靖市城镇职工医疗保险费用报销单位拨付表》;(四)参保单位和医保局异地就医管理科双方经办人员签字,盖章;(五)灵活就业人员发生异地特殊慢性病医疗费,由本人或家属提供必备材料直接到异地就医管理科办理。

不收费

材料齐全,及时办结。

异地就医管理科

付昕

马淑萍、李荣疆、崔举林、毕双梅

0874-3383806

0874-3383245

十一

办理异地住院刷卡开通手续

《云南省人社厅关于印发云南省基本医疗保险异地就医服务管理办法的通知》(云人社发〔2009〕168号)、《云南省医保中心关于印发云南省基本医疗保险异地就医服务管理经办实施办法的通知》(云医保〔2009〕34号)、《云南省医疗保险基金管理中心关于加强医疗保险经办窗口作风建设的通知》(云医保〔2018〕20号)

省内异地就医人员以及跨省异地安置退休人员、跨省异地长期居住人员、跨省常驻异地工作人员、跨省异地转诊人员,需提供开通备案的信息:患者姓名、社会保障IC卡卡号(跨省异地就医需加载金融功能的社会保障IC卡)、联系电话,省内异地就医人员及跨省异地转诊人员另需提供就医地医疗机构名称、病因、入院日期等信息。

(一)参保人员或代理人提供必备信息到异地就医管理科或者电话申请办理社会保障IC卡备案开通手续,开通后可刷卡就医直接结算。(二)参保人到下列医院住院,可直接持社会保障IC卡刷卡结算:云南省第一人民医院(昆华医院)、云南省第二人民医院(红会医院)、云南省中医医院、云南省精神病医院、昆明医科大学第一附属医院(云大医院)、昆明医科大学第二附属医院(工人医院)、昆明医科大学第三附属医院(肿瘤医院)、成都军区昆明总医院(43医院)、昆明市延安医院、昆明市第一人民医院。(三)外伤患者不予开通社会保障IC卡异地就医刷卡直接结算,患者须全额垫费结算医疗费用,出院后备齐发票原件、费用明细清单原件、出院证(病情证明)原件、病历首页及病程记录复印件、《参保人员意外伤害未报备医疗费用审批表》交由单位经办人到异地就医管理科办理。

不收费

(一)信息准确齐全,及时办理备案开通手续。不再填写异地安置人员申请表。(二)外伤住院材料齐全,符合医保政策报销的,10个工作日内办结。

异地就医管理科

付昕

付  昕、 马淑萍、李荣疆、崔举林、毕双梅

0874-3383806

0874-3383245

十二

市本级离休干部、二等乙级以上革命伤残军人医保协议医疗机构、零售药店异地就医费用报销

《曲靖市离休干部医疗保障实施办法(试行)》(曲政发〔2001〕44号)

(一)零售药店购药的须提供 :购药发票原件、机打购药小票原件;(二)医疗机构门诊就医的须提供:门诊发票原件、处方原件;(三)医疗机构住院的须提供:住院发票原件、出院证(病情证明)原件、加盖医保协议医疗机构印章的医疗费用明细。

(一)离休干部、二等乙级以上革命伤残军人将必备材料交单位经办人;(二)单位经办人将材料统一交特殊人员医疗保障科审核;(三)进行单位清算,打印财务拨付单;(四)单位经办人签字盖章;(五)将财务拨付单交基金财务科拨付。

不收费

材料齐全,7个工作日内办结。

特殊人员医疗保障科

朱蕾



陈琼华、徐清

0874-3383578

0874-3383245

十三

市本级离休干部、二等乙级以上革命伤残军人市内协议医疗机构、零售药店购药、门诊和住院医疗费用报销

《曲靖市离休干部医疗保障实施办法(试行)》(曲政发〔2001〕44号)

医疗机构、零售药店垫付离休干部、二等乙级以上革命伤残军人直接到其选定的市内协议医疗机构、零售药店和市内所有协议住院医疗机构刷卡就医的医药费,按月到特殊人员医疗保障科审核结算。医疗机构须提供:结算申请表、结算清册、发票原件、费用结算表(表九)原件。

(一)协议医疗机构、零售药店每月将必备材料交特殊人员医疗保障科;(二)科室经办人员对上传数据和必备材料进行审核;(三)进行单位清算,打印财务拨付单;(四)医疗机构、零售药店经办人签字盖章;(五)将财务拨付单交基金财务科拨付。

不收费

材料齐全,10个工作日内办结。

特殊人员医疗保障科

朱 蕾

陈琼华、徐清

0874-3383578

0874-3383245

十四

市本级行政事业单位参保人员发生的生育费用

《曲靖市人民政府办公室转发云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工生育保险办法文件的通知》(曲政办发〔2011〕143号)

发票原件、加盖协议医疗机构印章的医疗费用明细、出院证(病情证明)原件;男职工配偶未就业的还须提供:配偶未就业的承诺书、配偶身份证和结婚证原件、复印件(信息系统无法查询的需提供《出生证》、《准生证》)。

(一)参保人将必备材料交单位经办人员;(二)单位经办人员将相关材料交特殊人员医疗保障科;(三)科室经办人员对材料进行审核,打印财务拨付单;(四)单位经办人签字盖章;(五)将财务拨付单交基金财务科拨付。

不收费

材料齐全,即时办结。

特殊人员医疗保障科

朱蕾

陈琼华、徐清

0874-3383578

0874-3383245

十五

协议管理医疗机构开通医保信息业务

《曲靖市人力资源和社会保障局关于印发曲靖市基本医疗保险医药机构协议管理实施方案的通知》(曲人社〔2016〕58号)

提交材料:营业执照、药品经营许可证(医疗机构执业许可证)、加盖开户单位公章的银行开户许可证复印件。

(一)协议管理医疗机构必备材料;(二)信息统计科审核确认;(三)符合条件的报请相关领导审批;(四)系统管理员做开通操作。

不收费

材料齐全,即时办结

信息统计科

赵波

宁德义、詹兵华

0874-3383217

0874-3383245

十六

参保单位或个人医疗费用拨款

《曲靖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(曲靖市人民政府公告第53号)

初次拨款提交材料:单位银行开户许可证原件及复印件,或个人银行卡(折)原件及复印件,经基金财务科审核确认后原件退回,留下复印件;上述证件中若有变更情况的及时报送变更后的原件及复印件。

(一)参保单位或个人提供医疗费用单据经业务科审核结算;(二)初次医疗费用拨款,前往基金财务科办理银行账户信息录入;(三)若银行账户信息有变更,前往基金财务科办理银行账户信息变更录入。

不收费

即时办结

基金财务科

王凯

曾慧英
陈娅芬

0874-3383021

0874-3383245

十七

医药机构申报医保协议管理

《曲靖市人力资源和社会保障局关于印发曲靖市基本医疗保险医药机构协议管理实施方案的通知》(曲人社[2016]58号文件

零售药店:(一)《零售药店签约申请表》;(二)《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP);(三)购房或租赁合同;(四)执业药师的资格证、注册证、上岗证,其余工作人员的上岗证或工资名册;(五)销售医疗保险药品目录清单;(六)劳动合同签证名册;(七)缴纳各项社会保险单据;(八)内部管理、药品管理、财务管理等制度规定。
医疗机构:(一)《医疗机构签约申请表》;(二)《医疗机构执业许可证》、公立医疗机构提供《事业单位法人证书》;非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》;营利性医疗机构提供《营业执照》;(三)医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证;(四)专业技术资格证、医师执业证书、护士执业证书;(五)设备清单,包括设备名称、数量、购进时间,附设备发票;(六)劳动合同鉴证名册;(七)缴纳各项社会保险单据;(八)医疗保险药品目录清单;(九)内部管理、药品管理、财务管理、信息系统管理等制度规定

(一)在曲靖市人力资源和社会保障网发布申报医保协议管理相关条件及内容的公告。(二)申报医保协议管理的医药机构将必备材料报至医药机构管理科;(三)医药机构管理科经办人员对材料进行初审(条件不符合的当面告知)。随后医药机构管理科经办人对材料进行交叉复审,并提出书面意见;(四)由曲靖市医疗保险协议医药机构专家咨询委员会抽调、组成实地评审组对申报的医药机构按曲人社[2016]58号要求进行实地验看并现场打分。(五)对打分在85分(含)以上的医药机构上报曲靖市医药机构协议管理工作领导小组审定,并在曲靖人力资源和社会保障网公示审定结果。(六)对公示期满(7个工作日)无异议的医药机构进行培训后签订医保服务协议。

不收费

从公告、申请、评估到完成签约不超过60个工作日

医药机构管理科

宁显燕

陈燕
何虹锐

0874-3383796

0874-3383245

 

 

  


文章来源:曲靖市医疗保险管理局   发布时间:2018-7-30 10:04:20  浏览次数:13888

 
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